Hébergement citoyen, adopter unE miltantE.


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Si vous voulez offrir de l'hébergement militant durant la période du Sommet des Amériques, veuillez remplir ce formulaire  et une personne vous contactera.
Les militantEs de l'extérieur seront jumeléEs avec les personnes de Québec, selon les intérêts, les disponibilités et les caractéristiques de l'hébergement proposé.  Vous serez contactéEs par la ou les personnes retenuEs avant le Sommet, afin d'assurer un séjour agréable pour le ou la militantE et  l'hôteSSE.

Prénom :      Nom :

 
Adresse :   

Ville :            Code postal :

Téléphone : Courriel :

Âge : Homme Femme

Langue parlée : français  anglais espagnol portugais 
Autres :

Nombre de places disponibles :

Votre appartement est-il accessible aux chaises roulantes ? Oui Non

Type de places disponible :
lit divan matelas autres

Date de disponibilité :
Début : (aa-mm-jj)
Fin :      (aa-mm-jj)

Fumez-vous ? Oui Non

Avez-vous des animaux ? Oui Non

Si oui de quel type :

Courte présentation (âge, occupation, intérêts, etc.)